Instruksi:
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan cara menuliskan angka 0-10 pada tempat kosong yang tersedia. Jika Anda merasa pertanyaan-pertanyaan yang diberikan berikut tidak sesuai dengan kondisi Anda, tuliskan TA (tidak aplikabel) pada tempat kosong yang tersedia.
N A M A :_______________ TGL : _______________
Skala nyeri: Seberapa berat nyeri Anda? 0= tidak ada nyeri-------------------------------------------------10=sangat nyeri, nyeri tak tertahankan | ||
1 | Saat kondisi paling buruk (paling nyeri)? | |
2 | Saat berbaring pada sisi lesi? | |
3 | Saat meraih sesuatu pada tempat yang tinggi? | |
4 | Saat menyentuh bagian belakang leher? | |
5 | Saat mendorong dengan lengan sisi nyeri? | |
Skala disabilitas: Seberapa besar kesulitan yang Anda alami…? 0= tidak ada kesulitan -----------------------------------------10=sangat sulit, harus dibantu orang lain | ||
6 | Saat mencuci rambut (keramas)? | |
7 | Saat mandi membersihkan punggung? | |
8 | Saat memakai kaos dalam atau melepas sweater? | |
9 | Saat memakai baju dengan kancing di depan? | |
10 | Saat memakai celana? | |
11 | Saat menaruh benda di tempat yang tinggi? | |
12 | Saat membawa benda dengan berat + 5 kg (10 pond)? | |
13 | Saat mengambil sesuatu dari saku belakang? | |
Sumber:
Roach et al (1991) Development of Shoulder Pain And Disability Index
William JW (1995) Measuring function with the Shoulder Pain And Disability Index. Of Rheumatology 1995: 24:4 727-32
jurnal fisioterapi : http://jurnal-fisioterapi.blogspot.com/2012/06/shoulder-pain-and-disability-index.html
