Chest Physiotherapy

Chest Physiotherapy pada Kasus Cerebral Palsy

Oleh : Martha Sri Astuti, BPt

Cerebral Palsy adalah gangguan sensorimotor yang menyerang kontrol gerak dan postur (Nelson, C, dikutip dalam buku Neurological Rehabilitaton, 2001). Gangguan disebabkan oleh kekurangan oksigen sesaat sebelum, selama atau sesaat sesudah proses kelahiran. Gangguan yang pasti timbul adalah gangguan sensomotorik, seperti yang disebutkan di atas. Ada juga beberapa gangguan yang muncul, antara lain gangguan respirasi.

Gangguan respirasi biasanya timbul selama dalam perawatan di rumah sakit, sebelum kondisi bayi stabil. Peran Fisioterapis ikut menentukan keberhasilan perawatan yang akan menentukan hasil akhir kondisi Pasien. Pengetahuan Fisioterapis sangat ditantang untuk ikut membantu. Dalam memberikan chest Phyisiotherapy, seorang Fisioterapis harus memperhatikan banyak hal, selain kondisi Pasien biasanya kritis, juga anatomi dada bayi berbeda dengan dewasa, sehingga akan sedikit membedakan pengkajiandan pelaksanaannya.

Sebagai seorang profesional, seorang Fisioterapis harus memberikan yang terbaik berdasarkan ilmu yang dimilikinya. Oleh karenanya seorang Fisioterapis harus terus membaharui pengetahuannya. Mengenai Chest Physiotherapy haruslah dipahami dasar pelaksanaannya. Juga harus dipahami perbedaan penanganannya pada dewasa dan anak-anak serta bayi, apalagi bayi prematur. Makalah ini akan lebih fokus pada penatalaksanaan Fisioterapi pada bayi dengan kelaianan Cerebral Palsy, terutama dalam kondisi belum stabil di NICU atau rawat inap.

Anatomi

Perkembangan paru dibagi menjadi empat periode, yaitu periode embrionik, pseudoglandular, canalicular dan terminal (Pryor dan Webber,1999) . Berikut adalah tahapan perkembangan paru janin.

Periode embrionik

Minggu 3-5 : berkembang dari satu tabung bakal trachea yang kemudian segera bercabang 2, membentuk bronchus utama. Pada akhir minggu 5, trachea dan cabang utama bronchus terbentuk

Periode Pseudoglandular

Minggu 6-16 : pada masa ini berkembang saluran nafas. Berkembang dengan bercabangnya bronchus dan seterusnya, hingga terbentuk bronchus hingga cabang terminal bronchioles. Juga terbentuk jaringan vaskular, kartilago, dan jaringan limpha. Cilia terbentuk pada minggu 10 dan sesudahnya

Periode canalicular

Minggu 17-24 : pada periode ini tumbuh bronchioli, alveolar ducts dan alveoli, bersamaan dengan berkembangnya jaringan kapiler. Jaringan darah-udara mulai terbentuk pada minggu ke 19, dan surfactant mulai dihasilkan pada akhir periode

Periode Terminal

Minggu 24- lahir : pada periode ini terjadi penyempurnaan pertumbuhan bronchioli dan alveoli. Alveoli dibentuk oleh 2 jenis sel : tipe I pneumocytes adalah yang membentuk sebagian besar alveoli, sedangkan tipe II hanya 2% dari permukaan. Sel tipe II menghasilkan dan menyimpan cairan surfactant yang menjaga kestabilan tegangan permukaan alveoli dan menjaga agar alveoli tidak kolaps. Minggu 23-24 mulai dihasilkan surfactant dalam jumlah kecil, kemudian bertahap meningkat hingga minggu 30. Kelahiran dan nafas pertama merangsang dan mematangkan produksi surfactant. Menjelang akhir periode kantong-kantong udara berkembang menjadi alveoli multilokular yang primitif. Sesudah lahir alveoli berkembang ukuran dan jumlahnya. Pada saat lahir 150 juta, berkembang menjadi 300-400 juta pada saat umur 3-4 tahun- jumlah yang dibutuhkan orang dewasa. Tetapi perkembangan alveoli terus berkembang hingga usia 8 tahun.

Perkembangan paru yang perlu dicermati adalah produksi surfactant. Surfactant baru muncul pada minggu ke 23-24, dan baru berkembang sempurna ketika bayi lahir sesuai umurnya. Jadi bila bayi lahir prematur, maka terjadi permasalahan dengan produksi surfactant. Mekanisme yang diakibatkan karena tidak sempurnanya produksi surfactant akan dijelaskan pada sub bab berikutnya.

Fisiologi

Fungsi paru dan saluran nafasnya adalah ventilasi dan difusi gas. Ventilasi adalah masuk-keluarnya udara melalui saluran nafas hingga ke bronhus termil, sedangkan fungsi difusi adalah pertukaran gas yang terjadi di bronchioli, alveoli duct, alveoli sact dan alveoli.

Ventilasi terjadi karena perubahan tekanan di dalam rongga dada karena perubahan volume rongganya. Ventilasi dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot respirasi (terutama diafragma dan otot intercostal), elastisitas karilago intercostal, dan struktur tulang-tulang yang membentuk rongga dada. Bila ada kelainan pada salah satu hal tersebut, maka fungsi ventilasi akan terganggu. 

Inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis kontraksi, sehingga rongga dada melebar kesamping dan anterior, posisi clavicula dan costae dari posisi miring ke arah inferiolateral menjadi horisontal seperti pegangan timba. Perubahan volume menyebabkan perbedaan tekanan, tekanan didalam rongga dada lebih kecil daripada luar. Sehingga udara dari luar mengalir ke dalam rongga dada. Demikian sehingga terjadi persamaan tekanan dan kemudian terjadi ekspirasi.

Mekanisme ventilasi yang disebutkan diatas adalah ventilasi pada paru orang dewasa normal dengan kondisi: struktur costa yang miring ke arah lateroinferior, kekuatan otot diafragma yang tahan lelah, kekuatan otot intercostal yang cukup. Dan kartilago intercostal yang cukup rigid tetapi masih elastis.

Sedangkan fungsi perfusi terjadi di alveoli, juga terjadi karena perbedaan tekanan gas tertentu. Karena perbedaan konsentrasi gas pada alveoli dan kapiler disekitar alveoli. Pada saat inspirasi, konsentrasi oksigen di alveoli lebih tinggi alveoli, maka oksigen berperfusi ke kapiler. Sebaliknya karena karbondioksida di kapiler lebih tinggi di kapiler, maka berperfusi ke alveoli. Pada saat ekspirasi udara di alveoli yang sudah kaya karbondioksida dihembus keluar. 

Fungsi tersebut akan terganggu bila ada yang mengganggu proses perfusi tersebut, misalnya sekresi yang terakumulasi di alveoli atau alveoli kolaps. 

Faktor yang menentukan efisiensi respirasi adalah perbandingan perfusi dan ventilasi yang dilambangkan sebagai V/Q, dimana V adalah ventilasi dan Q adalah perfusi. Bila ada ketidakseimbangan (mismatching V/Q), maka respirasi tidak efisien. Karena sifatnya gas selalu mencari tempat yang atas. Demikian juga dengan udara dalam paru, selalu mencari tempat yang atas, sehingga alveoli yang di distal hampir kolaps. Sedangkan darah, sebagai cairan, sifatnya selalu kebawah. Demikian juga darah dalam paru, lebih banyak pada kapiler di alveoli bawah. Bila ventilasi normal, maka akan terjadi keseimbangan V/Q. Tetapi bila ada hambatan penyebaran udara hingga alveoli distal tidak mengembang, maka terjadi ketidakseimbangan. Disinilah Fisioterpis berperan.

Fungsi Respirasi pada Bayi dan Anak Kecil

Ada beberapa perbedaan anatomis dan fisiologis pada anak kecil dan bayi yang akan memberikan perubahan mekanisme ventilasi. Hal tersebut harusnya menjadi perhatian Fisioterapis. Berikut dipaparkan beberapa perbedaan anatomis dan fisiologis bayi dan amak kecil

PERBEDAAN ANATOMI

Bayi bisa menyusu dan bernafas secara bersamaan hingga kira-kira 3-4 bulan. Sebagian ilmuwan berpendapat bahwa bayi wajib bernafas melalui hidung. Pengamatan klinis mengatakan pembuntuan pada saluran nasal akan meningkatkan kerja pernafasan dan menyebabkan apnoea. Berikut beberapa perbedaan anatomi saluran nafas dan paru pada bayi:

1. jaringan adenoid pada bayi mungkin membesar, sehingga mungkin menyebabkan. Juga lidah relatif besar pada bayi. Hal-hal tersebut bisa menyebabkan obstruksi saluran nafas.
2. diameter saluran nafas pada bayi lebih kecil, terutama bayi prematur, membuat tahanan yang tinggi terhadap aliran udara yang masuk. Apalagi bila ada oedem mukosa akan menambah kerja nafas.
3. struktur dinding bronchi pada bayi berbeda. Kartilagonya lebih lentur dan ada lebih banyak kantung-kantung mukosa. Hal-hal tersebut merupakan predisposisi obstruksi saluran nafas dan kolaps
4. alveoli bayi lebih sedikit, sehingga luas permukaan untuk pertukaran gas lebih sempit
5. saluran kolateral antar alveoli, bonchioli dan terminal bronchioli masih belum berkembang hingga umur 2-3 tahun, hal ini menyebabkan alveoli kemungkinan besar kolaps 
6. costae bayi letaknya sangat horisontal, sehingga tidak ada gerak seperti pegangan ember dalam respirasi. Ditambah lemahnya otot intercostal berarti pernafasan akan sangat bergantung pada diafragma. Costae dewasa akan berkembang bila bayi sudah mulai mengembangkan postur tegaknya sehingga gaya gravitasi akan menarik costae ke depan dan bawah
7. insersi diafragma yang horisontal dan kartilago intercostae yang sangat lentur mengakibatkan efesiensi ventilasi dan perubahan bentuk dinding dada yang lebih jelek selama inspirasi
8. jaringan jantung, tymus dan yang lain relatif lebih besar, oleh karena itu lebih sempit ruang untuk jaringan paru

PERBEDAAN FISIOLOGI

Karena perkembangannya, maka fisiologi respirasi pada bayi dan anak kecil berbeda dibandingkan orang dewasa. Berikut adalah hal-hal yang berbeda:

1. paru bayi lebih tidak komplian dibandingkan dengan anak-anak besar dan dewasa, terutama bayi prematur (kurang dari 37 minggu kehamilan) yang mungkin kekurangan surfactant
2. neonatus terutama yang prematur mempunyai pernafasan yang abnormal yang bisa mengarah ke apnoea. Meskipun apnoea pendek dianggap normal, tetapi yang lebih panjang dan yang memerlukan stimulasi untuk memulai bernafas lagi perlu pemeriksaan lebih lanjut
3. perbedaan konfigurasi anatomi rongga dada- eltak costa yang horisontal- tidak memungkinkan perluasan rongga dada yang sama dengan dewasa, sehingga pemenuhan oksigen bayi harus bernafas lebih sering daripada memperdalamkan nafasnya
4. neonatus tidur hingga 20 jam sehari dan 80%nya dalam REM. Pada orang dewasa rem hanya meliputi 20%. Karena pada saat REM terjadi penurunan tonus postural, hal ini mengakibatkan turunnya kapasitas residual, sehingga meningkatkan kerja pernafasan
5. 50% otot diafragma orang dewasa merupakan otot tipe I yang sangat tahan terhadap kelelahan, sedangkan neonatus hanya 25%dan bayi prematur hanya 10%. Hal ini menyebabkan diafragma bayi akan cepat melelahkan diafragma
6. tingkat metabolik istirahat anak lebih tinggi dengan kebutuhan oksigen yang lebih tinggi. Sehingga sedikit peningkatan kebutuhan akan menyebabkan hypoxia. Hypoxia pada bayi menyebabkan bradycardia (kurang dari 100X/mnt) daripada tachycardia, seperti pada orang dewasa
7. bayi lebih banyak mengembangkan paru bagian atas daripada daerah dependent seperti pada orang dewasa, meskipun pola perfusinya sama. Perbedaan ini bisa akan tetap hingga mencapai usia 20 tahun. Pada bayi dengan kelainan paru unilateral, oxygenasi bisa dioptimalkan dengan memposisikan paru yang baik pada bagian atas
8. pada bayi kecil dead space lebih dari kapasitas fungsional residual. Didaerah dependent mungkin terjadi penutupan saluran nafas bahkan selama bernafas normal

Perbedaan-perbedaan diataslah yang menjadi pertimbangan bila kita mengadakan pengkajian dan penanganan pada bayi dan anak kecil.

Pemeriksaan dan Pengkajian

Pemeriksan pada bayi, terutama bayi prematur, harus teliti. Beberapa hal yang diperhatikan sama dengan pada orang dewasa. Tetapi ada beberapa hal tambahan yang wajib diperhatikan. Pemeriksaan terdiri dari observasi dan melihat catatan perawat, serta informasi didapat dari Perawat atau keluarga yang ada disamping bayi.

Catatan medis

1. riwayat kehamilan, proses dan saat kelahiran
2. Apgar score, yang menghubungkan antara nadi, kerja pernafasan, tonus otot, reflex irritabilitas, dan warna; yang akan memberikan indikasi derajat asfixia yang diderita bayi
3. umur kehamilan dan berat badan

Diskusi dengan perawat yang relevan

1. stabilitas kondisi anak/bayi selama beberapa jam terakhir
2. toleransi terhadap perawatan: cepat hipoxia atau bradicardia? Berapa lama anak kembali ke kondisi mula setelah mengalami hipoxia atau bradicardia?
3. apa anak sudah makan? Lewat oral, nasogastric, atau intravenous? Kapan terakhir makan?
4. Apakah anak sudah mendapatkan istirahat cukup setelah perawatan terakhir?

Daftar Observasi

Dapatkan beberapa informasi dari catatan perawatan

1. pyrexia mungkin mengindikasikan infeksi respirasi. Pada bayi prematur suhu kurang dari 36.5°C berarti perawatan yang tidak essensial harus ditunda hingga suhu naik. Perbadingan suhu pusat dan tepi harus diperhatikan, khususnya untuk pasien yang kritis
2. tachycardia bisa disebabkan oleh sepsis atau shock. Bisa juga disebabkan oleh tidak cukupnya sedasi atau analgesia. Pada bayi prematur, bradicardia, baik yang tanpa atau karena stimulasi bisa disebabkan banyak hal termasuk akumulasi sekresi
3. terjadinya apnea pada bayi bisa menunjukkan distress respirasi, sepsis, atau adanya sekresi di saluran nafas atas dan bawah
4. tren gas arteri dan hubungannya dengan saturasi oksigen dan oksigen transcutaneous harus diperhatikan bersamaan dengan tingkat dan jenis bantuan respirasi

Catat semua hasil observasi. Kemudian, lakukan pemeriksaan sebagai seperti yang disebutkan dibawah ini.

Pemeriksaan

Pemeriksaan anak yang lebih tua mirip dengan orang dewasa. Beberapa pertimbangan yang perlu diperhatikan:

1.  tanda-tanda klinis :

• recession : terjadi karena tekanan negatif yang sangat kuat menarik dinding dada yang lunak dan komplian, sternum subcostal dan intercostal mungkin juga akan tertarik. Recessi ringan pada bayi prematur dianggap normal, tetapi pada bayi yang sudah lebih besar adalah tanda usaha nafas yang berlebihan
• Nasal Flaring : adalah dilatasi nostril, dengan melakukan hal tsb maka tahanan terhadap aliran udara akan berkurang. Berarti bila ada nasal flaring artinya bayi tersebut sedang mengalami ditress respirasi
• Tachypnoea : (RR > 60X/mnt) mengindikasikan distres respirasi
• Grunting : terjasi bila bayi expirasi melawan glotis yang sebagian tertutup. Hal tsb dilakukan untuk meningkatkan kapasitas residual yang akan meningkatkan ventilasi
• Stridor : akan terdengar bila ada obstruksi parsial pada trachea atas dan atau larynx. Obstruksinya biasanya karena ada kolapsnya dinding trachea, peradangan, atau menghirup benda asing
• Cyanosis : adalah tanda yang tidak bisa dipercaya untuk distress respirasi pada bayi atau anak kecil, karena akan tergantung pada jumlah dan bentuk hemoglobin dan cukupnya jaringan sirkulasi periferal. Pada 3-4 minggu pertama pada umur neonatus, jumlah feta hemoglobin sangatlah tinggi. Oleh karena itu maka kurva satrasi bergeser ke kiri.
• Auscultation : Pada bayi dan anak kecil sulit melakukan auskultasi, karena mudahnya suara ditransmisikan. Apalagi bila bayi sedang adalam ventilator, suara selang, akan mengacaukan hasilnya. Akan sangat sulit mendengarkan nafas bayi prematur, karena dia bernafas secara spontan. Ada anak yang lebih besar, suara sekresi di tenggorokan akan juga menggaung di kedua ruang paru. Wheezing yang terdengar bisa disebabkan oleh bronchospasme atau penumpukan sekresi
• Cardiac Manifestation : distres respirasi seperti tachicardia dan meningkatnya tekanan darah sistemik. Perubahan keduanya akan memperburuk hipoxia dan bradicardia dan hypotensi
• Extensi leher : mungkin akan muncul pada bayi dengan distres respirasi sebagai usaha menurunkan tahanan aliran uadara
• Head Bobbing : akan muncul bila bayi menggunakan otot sternocleido mastoideus. Hal ini terjadi karena otot leher bayi relatif masih lemah, belum mampu menstabilkan kepala
• Pallor : sering muncul pada bayi dengan ditres respirasi sebagai tanda hypoxaemia atau masalah lain termasuk anemia
• Malas makan : biasanya dihubungkan dengan distres respirasi. Seorang bayi akan memerlukan istirahat beberapa detik bila menghisap susu.
• Perubahan tingkat kesadaran : berkurangnya aktivitas bisa karena turunnya kesadaran atau karena sedasi, tetapi juga bisa karena hypoxia dan mungkin disertai ketidakmampuan makan dan minum
• Observasi lain : bila anak bisa duduk dengan gembira dan bermain dengan senang berarti anak sehat. Tetapi yang mudah marah bisa jadi tanda hypoxia. Bila anak distres respirasi berat bisa seharian telentang (berbaring) untuk penghematan energi. Bila anak mengalami distres respirasi, Terapis perlu melakukan pemeriksaan tonus otot. Karena orang yang kesadarannya rendah akan turun tonus ototnya. Anak dengan hypotonik bisa kesulitan bernafas dan pembersihan saluran nafas. Perut kembung juga akan menyebabkan distresss respirasi bahkan memperburuk respirasi karena menempatkan diafragma pada posisi yang tidak menguntungkan

Sesudah melakukan pemeriksaan, maka bisa dilihat problem yang muncul. Problem yang biasa muncul adalah gangguan pada pembersihan saluran nafas atau gangguan aliran udara atau gangguan pertukaran gas.

Teknik fisioterapi

Sebagian besar teknik Fisioterapi untuk orang dewasa juga bisa dilakukan untuk anak atau bayi. Kemungkinan bahwa chest Ft dan suction akan meperburuk kondisi , sehingga pemberiannya harus benar-benar dipertimbangkan dan bukan hanya karena suatu rutinitas. Yang menjadi dasar pertimbangan adalah Fisioterapis mengerti tujuan pengobatan dan pengaruhnya terhadap yang diberikan pengobatan, terutama bila yang diberikan adalah bayi prematur. Oleh karena itu evaluasi melalui pengamatan semua reaksi sangat penting. Pengobatan seharusnya diberikan setidaknya 1 jam sesudah makan untuk mencegah aspirasi.

Berikut akan dijelaskan beberapa teknik, tujuan dan kemungkinan bahayanya, yang bisa diberikan kepada bayi dan anak.

Perkusi

Perkusi dada termasuk clapping dengan menggunakan tangan atau masker. Biasanya sangat bisa ditoleransi dan sangat efektif untuk bayi. Claping seharusnya dilakukan dengan satu tangan untuk bayi atau anak kecil. Untuk bayi prematur cukup dengan 3 atau 4 jari. Tarik sedikit jari tengah sehingga membentuk cekungan. Sebagai pengganti jari bisa digunakan benda yang melengkung misalnya masker. Masker lunak dan tidak menyakitkan serta tidak merusak kulit bayi yang sensitif.

Tujuan perkusi adalah menggerakkan sekresi dari saluran nafas yang lebih distal ke arah yang lebih proximal. Dilakukan selama inspirasi maupun expirasi.

Vibrasi dan shaking

Vibrasi atau shaking dinerikan selama bayi expirasi bersamaan dengan hembusan udara keluar dari alveoli menuju ke arah keluar. Denga demikian vibrasi atau shaking diharapkan akan ikut menggerakkan juga sekresi kearah yang lebih proximal. Diperlukan waktu expirasi yang cukup, sehingga vibrasi atau shaking bisa dilaksanakan dengan optimal.

Rongga dada sangat komplian pada bayi dan anak kecil, jadi vibrasi sangat efektif untuk mengeluarkan sekresi bila RR sekitar normal (30-40). Bila bayi bernafas lebih dari 60X/mnt maka waktu expirasinya sangat pendek dan sulit untuk mengaplikasikan vibrasi.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

• Anak dengan kurang gizi, sakit liver atau bayi prematur bisa kena penyakit rickets, yang mudah patah tulangnya. Hati-hati bila melakukan vibrasi
• Bayi yang sangat prematur kulitnya sangat sensitif, mudah luka. Mungkin vibrasi bisa membat luka. Vibrasi dan perkusi mungkin tidak tepat 
• Vibrasi dan perkusi bisa memperparah bronchospasm

Postural Drainage

Posisi yang paling banyak terkena adalah sisi kanan atas posterior. Jangan tundukkan kepala bayi preamtur, karena akan meningkakan tekanan intra kranial. Pada bayi prematur hal tersebut akan beresiko perdarahan perivetrikular.

Posisioning

Tujuan posisioning adalah untuk mengoptimalkan fungsi paru, lebih mengoptimalkan keseimbangan V/Q. Posisi telentang adalah yang paling tidak menguntungkan. Telungkup adalah posisi yang paling menguntungkan untuk fungsi respirasi, juga karena energi yang dibutuhkan lebih rendah. Posisi telungkup baik untuk bayi yang distress respirasi dengan monitoring terus menerus. Tetapi tidak boleh dilakukan bila tidak ada monitoring atau pendampingan, karena akan beresiko terjadinya sudden infant death.

Bila ada gangguan ventilasi pada daerah tertentu, posisioning harus lebih diperhatikan. Tempatkan bagian yang terganggu pada bagian atas. Tetapi posisi ini bukan untuk postural drainage, karena pada bayi pertumbuhan saluran kolateral alveoli belum sempurna.

Bayi yang baru lahir akan mendapatkan oksigenasi lebih baik bila kepala diganjal bantal. Dan kadar oksigen dalam alveolar akan turun bila kepala diturunkan, bila tidak didukung ventilasi mekanik.

Manual hyperinflation

Biasanya manual hyperinflasi dilakukan oleh Perawat. Pada prinsipnya volume yang diberikan pada bayi 500ml dan anak 1000ml. Tekanan yang ditimbulkan tidak boleh lebih dari 5 – 10 cm H2O. Parameter yang sama berlaku bila diberikan ventilator.

Yang perlu dipetimbangkan adalah jaringan kolateral alveoli pada bayi belum tumbuh sempurna, sehingga sulit untuk membantu membuka alveoli yang kolaps. Yang terjadi justru memelarkan alveoli yang sudah terbuka. Hal tersebut akan menjadi faktor predisposisi terjadinya pnemothorax. Jadi manula hyperinflasi seharusnya tidak dilakukan pada bayi prematur, karena jaringannya yang masih rapuh dan mudah rusak oleh tekanan inflasi yang tinggi

Breathing Exercise

Tertawa dan menangis adalah latihan nafas yang paling efektif untuk bayi. Karena akan terjadi expansi paru yan maksimal.

Latihan Batuk

Anak umur 18 bulan sudah mulai bisa menirukan batuk. Umur 3-4 tahun bisa menelan. Untuk bayi rangsangan batuk bisa dilakukan dengan kompresi trachea. Dengan menggeser trachea sedikit ke kiri atau ke kanan, maka bayi akan terangsang batuk.

Suction Saluran Nafas

Bayi harus ditambahkan oksigen untuk mencegah hypoxia. Tetapi hyperoxia, meskipun hanya sebentar, akan bisa menyebabkan retinopathy.

Bila harus melakukan suction saluran nafas, maka semua alat dan tangan haruslah bersih. Karena anak dan bayi sangat rentan terhadap infeksi. Tekanan yang direkomendasikan adalah 10-20 kPa aau 75-150mmHg. Pada umumnya digunakan suction catheter nomor 6. Diameter suction tidak boleh lebih dari 50% diameter saluran nafas.

DAFTAR PUSTAKA

1.Martini, Frederic (1998): Anatomy and Physiology,fourth edition, Prentice Hall International, Inc, new Jersey

2.Pryor dan Webber (1999): Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problem, second edition, Churchill Livingstone, London

3.Shepherd, Robertha (1997): Physiotherapy in Paediatrics, third edition, Butterworth Heinemann, Oxford

4.Umphred, Darcy A (2001): Neurological Rehabilitation, fourth edition, Mosby, St Louise
sumber : http://fisiosby.com/chest-physiotherapy-pada-kasus-cerebral-palsy/

jurnal fisioterapi : http://jurnal-fisioterapi.blogspot.com/2012/06/chest-physiotherapy.html